به محض وقوع حادثه غیر از فوت در بیمه حوادث
اهداف بیمه تکمیلی درمان
همانطور که مستحضر می‌باشند در بیمه‌های حوادث انفرادی، خطر فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در 24ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی میتواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نام بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد.
همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد. نهایتاً جهت اجرای تعهدات مراحلی بشرح زیر مطرح میباشد.
حق‌بیمه در این بیمهنامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:
طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر میباشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی
نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.
مخاطبین
تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث انفرادی استفاده نمایند.
خسارات تحت پوشش
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
پوشش اصلی:
- غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
اول – تعاریف :
- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد.
2. غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
دوم- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه :
- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یک سال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد.بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
- تعهد بیمه گر از چهارمین روز بستری شدن بیمه شده در بیمارستان شروع و بمدت 90 روز ادامه خواد یافت.
سوم- سایر شرایط :
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک حادثه محسوب می گردد.
اول – تعاریف :
- از کارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روحی بیمه شده است که در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشک، بیمه شده را از انجام وظایف شغلی باز می دارد.
- غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کارافتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می گردد.
دوم- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه :
- تعهد بیمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومی در صورتی است که حادثه در مدت اعتبار بیمه نامه تحقق یافته و حداکثر ظرف مدت یکسال از تاریخ وقوع حادثه منجر به از کارافتادگی موقت بیمه شده گردد.
بیمه گر پس از انقضاء مدت یاد شده هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.
- بیمه گر در صورتی غرامت روزانه عمومی را پرداخت خواهد کرد که از کارافتادگی موقت به تائید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.
- تعهد بیمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومی از ششمین روز از کارافتادگی موقت شروع و حداکثر به مدت یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
- چنانچه از کارافتادگی موقت موجب بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد، تعهد بیمه گر از چهارمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر به مدت همان یکصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
سوم- سایر شرایط :
مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد یک خطر محسوب می گردد
هزینه پزشکی
- اول – تعریف
هزینه پزشکی عبارت است از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه، بیمه شده مستقیما در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می گردد.
دوم- هزینه های پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر
- هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
- هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است.
سوم- سایر شرایط
- بیمه گر میتواند به تشخیص خود مدارک پزشکی بیمه شده را بررسی نماید و در مورد چگونگی درمان و معالجه بیمه شده تحقیق بعمل آورد.
- مجموعه حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می افتد، یک حادثه محسوب می گردد.
- هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت می باشد.
- پوشش اختیاری:
- خطرات زلزله
- خطرات آتشفشان
در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.
- غرامت فوت و نقص عضو
2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی
فقط در بیمه نامه ای حوادث انفرادی و برای مشاغل آزاد غرامت روزانه در بیمارستان و یا در منزل اعمال می گردد.
شرایط عمومی
فصل اول- کلیات :
ماده 1- این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبولبیمه گر واقع نگردیده باشد به بیمه گذار قبل از صدور بیمه-نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد در صورتیکه بیمه شده و بیمه-گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل است.
ماده2- بیمه گر : بیمه گر شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.
ماده 3- بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده دارند بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید.
ماده4- بیمه شده : بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.
ماده 5- ذینفع : ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه به نفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمهنامه ذکر گردیده است.
ماده 6- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر می پردازد.
ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه :سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع بپردازد.
ماده 8- حادثه : حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
ماده9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم و قطعی : نقص عضو یا از کار افتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته باشد.
ماده 10- مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
فصل دوم- شرایط :
ماده 11- اصل حسن نیت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلب خودداری نمایند و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
ماده 12- خطرات بیمه شده : تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد. تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد.
الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
ب) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم.
ج) دفاع مشروع بیمه شده.
د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
ماده 13- خسارت قابل تامین : این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمهنامه باشد تامین می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی، هزینه پزشکی و غرامت روزانه نیز قابل تامین میباشد.
ماده 14- پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا بپردازد و قبض رسیدیکه به مهر و امضاءبیمه گر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
ماده 15- کتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
ماده 16- تغییر خطر : هرگاه در جریان مدت بیمه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظفند بیمه گر را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازنده در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز می تواند بیمه نامه را فسخ نماید.